巨乳缩小整形手术知情同意书.docx

巨乳缩小整形手术知情同意书

患者姓名：________________________性别：____年龄：____病历号：________________________

联系电话：________________________住址：________________________________________________

紧急联系人姓名：__________________关系：____联系电话：________________________________

术前诊断：乳房肥大症（□原发性□继发性：_______）拟行手术名称：巨乳缩小整形术（□垂直双蒂法□水平双