慢性病一体化管理的要点总结2026.docxVIP

慢性病一体化管理的要点总结2026

慢病一体化管理是实现“以疾病为中心”向“以健康为中心”转变的一种集约化管理实践。旨在通过整合医疗与预防资源，构建一个“防、筛、诊、治、管、康”全链条无缝衔接的服务体系，实现主动发现高危人群，推动疾病“关口前移”，为患者提供规范、连续、一体化的服务，提升患者自我健康管理能力，巩固和提升健康结局。在这个过程中，有7个关键环节需要重视。

1.早期疾病筛查与风险识别

想要实现真正的“关口前移”，就需要主动发现高危人群和潜在患者，力争在疾病发生的上游进行干预，从源头上降低慢病发病率和疾病负担。建立机会性筛查与专项筛查相结合的多层次筛查体系。一方面，充分利用家医签约服务等制度，在基层推广快速血糖、血脂监测等基础服务。利用日常诊疗、居民健康档案、老年人健康体检等契机，识别高危人群，并纳入管理队列。另一方面，要重点推进区域高发慢性专项筛查，积极承接并开展国家、省级的癌症早诊早治、心脑血管病高危筛查、糖尿病并发症筛查等项目。通过早期筛查和风险识别，提升早期疾病检出率，早期干预高危人群，有效延缓疾病的发生发展，从源头上节约医疗资源。

2.标准化诊疗与一体化服务流程

建设慢病一体化门诊。通过硬件改造和流程再造，打造“筛-诊-治-管”一站式服务平台，覆盖诊前筛查、诊中诊疗、诊后随访的全流程一体化管理。患者在此可完成体征监测、医生诊疗、健康指导、预约复诊等全流程。制定