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医疗药物退换货申请表

一、申请主体基础信息

（一）申请退换货方信息

信息项目

填写内容

填写要求说明

单位全称

必须与医疗机构执业许可证/药品经营许可证/营业执照登记名称完全一致，不得使用简称、别称，严禁冒用其他单位名称申请退换货

统一社会信用代码

需与国家市场监督管理总局登记信息一致，提供营业执照复印件作为附件

资质证书编号

（医疗机构填：医疗机构执业许可证号；药品经营企业填：药品经营许可证号；生产企业填：药品生产许可证号）

所有申请退换货主体必须具备合法的药品使用/经营/生产资质，无合法资质的个人或单位提出的退换货申请一律不予受理，资质证书复印件需加盖申请单位公章作为附件

法定代表人

需与资质证书登记信息一致

授权经办人姓名

申请退换货必须由申请单位正式授权的专人办理，多名经办人需分别列明姓名及授权范围，经办人需提供加盖单位公章的授权委托书原件作为附件

经办人身份证号

需提供身份证正反面复印件作为附件

联系电话

需填写可随时联系的固定电话及移动电话，确保沟通顺畅

单位注册地址

需与资质证书登记地址一致

退货发货地址

填写实际发出退换药品的详细地址，精确到仓库库区、门牌号，便于供货方安排对接或上门提货

收款账户信息

开户行：

户名：

账号：

需与申请单位对公账户信息完全一致，不得填写个人收款账户，因账户信息填写错误导致退款失败的责任由申请方承担

信息项目

填写内容

填写要求说明