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子宫内膜消融术知情同意书

医疗机构名称：________________________

科室：__________病案号/门诊号：__________

患者姓名：__________性别：____年龄：____联系电话：__________

住址：________________________________________紧急联系人及电话：__________

术前诊断：________________________________________

拟定手术名称：□宫腔镜下子宫内膜消融术□其他方式子宫内膜消融术：__________

拟定手术时间：______年____月____日手术医师签名：__________

一、患者疾病现状与手术必要性说明

您目前被确诊为____________（如：异常子宫出血、子宫内膜增生不伴非典型性、子宫腺肌病伴经量过多等），经临床评估，您的病情符合子宫内膜消融术的适用指征：

1.症状严重程度：您存在经量过多（经量≥80ml/周期，或已继发轻/中度缺铁性贫血，血红蛋白____g/L）、经期延长（≥10天/周期）或慢性盆腔痛等症状，病程已达____个月，对日常工作、生活质量已造成明确影响。

2.保守治疗无效/不耐受：您已接受至少3个月以上规范保守治疗（□孕激素口服治疗□左炔诺孕酮宫内缓释系统放置□促性腺激