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医疗机构医疗文书管理规范

一、总则

（一）目的

为规范医疗机构医疗文书书写与管理，保障医疗质量与医疗安全，保护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》等法律法规与行业规范，结合临床实际工作需求，制定本规范。本规范适用于各级各类医疗机构所有医疗文书的书写、存储、借阅、归档、销毁全流程管理，所有参与医疗文书生成、管理、使用的医、护、技、行政、后勤人员均须严格遵守。

（二）定义

医疗文书是指医疗机构及其医务人员在医疗活动过程中，通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等环节获得的相关资料，经归纳整理、分析综合形成的医疗活动记录