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由一例跌倒不良事件引发的护理思考和实践改善

跌倒作为临床常见的不良事件之一，不仅会导致患者出现软组织损伤、骨折甚至颅脑损伤等躯体伤害，还可能引发患者焦虑、抑郁等心理问题，延长住院时间，增加医疗成本，甚至引发医疗纠纷。本文结合一例老年患者跌倒不良事件，深入分析事件原因，提出针对性的护理思考与实践改善措施，旨在为提升临床护理安全质量提供参考。

一、案例回顾

患者王XX，男，78岁，因“头晕伴血压升高3天”入院，诊断为原发性高血压3级（很高危）、腔隙性脑梗死。患者入院时Barthel指数评分80分，跌倒风险评估得分为6分（中度风险）。入院第3天夜间23:15，患者未呼叫护理人员，自行起床如厕时，因病