2026年病历书写质量排查整改报告.docxVIP

2026年病历书写质量排查整改报告

一、排查背景与工作依据

病历既是患者诊疗过程的法定记录，也是医疗质量与安全管理的核心载体。2026年，我院围绕病历书写规范性、及时性、完整性、逻辑性四个维度，组织开展了全病历质量专项排查。此次排查的直接动因有三：一是国家卫生健康委发布的《病历书写基本规范》及《电子病历应用管理规范（试行）》对病历书写提出明确时限与内容要求；二是年度医疗质量监测数据显示，归档病历缺陷率较上一年度上升0.8个百分点，其中首次病程记录、手术记录等关键节点缺陷占比较高；三是多起医疗纠纷调解过程中暴露出院方病历记录不完整、告知同意签署不规范等证据短板，需系统性纠偏。

排查范围覆盖全院12个临床科室、2025年7月至2026年3月期间归档的住院病历。排查方式采取科室自查与院级抽查相结合：各科室对期间全部归档病历进行100%自查，医务部组织病案管理委员会专家按每月归档量15%的比例随机抽查，累计抽查病历1,860份。

二、排查组织与实施

2.1组织架构

成立病历质量排查整改工作专班，由分管医疗业务的副院长任组长，医务部主任任副组长，成员包括病案室主任、质控科科长及各临床科室主任。专班下设三个工作组：病历抽检组（负责病历抽取与初筛）、质量评价组（负责依据标准逐项评分与缺陷定性）、整改督导组（负责问题反馈、整改验收与复查销号）。

2.2排查标准与工具

排查依据以下标准执行：

?