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病案质控、DRG填报、医疗纠纷风险面前安宁病房病历难点总结2026

安宁疗护，核心不是“放弃治疗”，而是以舒适照护、症状控制为目标，守护终末期患者最后的尊严。但在病案质控、DRG填报、医疗纠纷风险面前，安宁病房病历一直是临床医生的难点。

今天下午，有一位临床医师过来咨询我一个非常普遍、争议很大的现实难题，也是安宁疗护病案填报里最头疼的痛点：终末期姑息治疗患者，全程不抽血、不化验、不复查CT、不做任何辅助检查，没有本次住院的检验影像结果，这类患者的诊断该怎么书写？能不能写原发病？死亡主诊断会不会因为缺少本次检查依据，被质控判定不合格？借着这位好朋友的提问，晚上查了点这方面的内容，写写大家也一起讨论讨论。不少主治医师、住院医师都存在统一困惑：临床常规诊疗逻辑中，诊断需要对应本次住院的检查、化验结果佐证。但安宁疗护患者均为疾病终末期，家属主动放弃一切有创、无创检查及根治性治疗，全程仅做对症舒适护理。按照常规标准：没有新检查、新化验，就没有新的诊断依据。

但按照安宁疗护场景：患者原发病明确、病程进展清晰，却因无即时检查，导致医生不敢写、不会写、怕写错，极易出现“错填并发症、空填临终状态”等质控问题。针对这一临床热议的争议问题，结合国家病历书写规范、病案首页填报标准、国内外安宁疗护编码规则，结合大量终末期病例质控经验，系统梳理无检查、无化验姑息患者的病历书写规范、诊断依据写