医疗损害鉴定申请书模板.docx

医疗损害鉴定申请书模板

申请人：XXX，性别：X，XXXX年XX月XX日出生，民族：XX，居民身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，住址：XX省XX市XX区XX街道XX路XX号XX小区XX号楼XX单元XX室，联系电话：XXXXXXXXXXX。

（若患者已死亡，申请人为第一顺序法定继承人，列明全部继承人信息如下：

申请人1：XXX，性别：X，XXXX年XX月XX日出生，民族：XX，居民身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，住址：XX省XX市XX区XX街道XX路XX号XX小区XX号楼XX单元XX室，联系电话：XXXXXXXXXXX，系死者XXX配偶；

申请人2：XXX，性别