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一例护理不良事件相关病例讨论记录

讨论时间：202X年XX月XX日14:30-16:45

讨论地点：外科护士站示教室

参会人员：护理部副主任张XX、外科片区总护士长李XX、普外科护士长王XX、普外科责任护士组组长刘XX、责任护士陈XX、麻醉科护士代表赵XX、临床药学组药师周XX、普外科医师代表吴XX、护理质量控制专员郑XX

讨论主题：普外科202X年XX月XX日静脉输注给药错误不良事件根因分析及整改方案制定

一、事件基本情况通报

（一）事件经过

患者黄XX，男性，62岁，住院号：XXXXXX，诊断为结肠癌术后辅助化疗，于202X年XX月XX日10:12步入普外科病房办理入院，入院评估：身高172cm，体重65kg，体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压132/84mmHg，NRS2002营养风险筛查评分2分，Braden压疮风险评分23分，跌倒/坠床风险评分2分，疼痛评分0分，无药物过敏史，无药物不良反应史，入院当日血常规、肝肾功能、凝血功能均在正常范围，主治医生吴XX于10:47开具长期医嘱：0.9%氯化钠注射液250ml+奥沙利铂130mg/m2（合计146mg）静脉滴注，1/日，连用1天；5%葡萄糖注射液500ml+亚叶酸钙0.2g静脉滴注，1/日，连用5天；0.9%氯化钠注射液100ml+氟尿嘧啶0.75g静脉滴注，1/日，连用5天，给药前需确认患者无化疗禁