2026年化疗方案知情同意书.docxVIP

2026年化疗方案知情同意书

一、患者基本信息与知情同意声明（由患者本人或授权家属填写）

项目

填写内容

项目

填写内容

患者姓名

___________

性别

□男□女

年龄

___________岁

住院号/门诊号

___________

身份证号

______________________

联系电话

___________

诊断名称（病理/影像确诊）

______________________

诊断日期

20__年月__日

临床分期

□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ

体能状态评分（ECOG）

□0□1□2□3□4

既往化疗史

□无□有（方案/周期：____________）

过敏史

□无□有（药物：____________)

知情同意声明（请逐条确认后签名）：

1.本人已年满18周岁，具有完全民事行为能力；若由家属代签，家属须持有患者本人签署的《授权委托书》（见附件一）。

2.我已充分阅读并理解本知情同意书的全部内容，包括化疗方案、预期获益、全部风险、替代方案及费用说明。

3.我已获得向主管医生当面提问的机会，所有疑问均得到了明确答复；我理解医生已尽到医学上的充分告知义务，但医学存在不确定性，不能保证化疗必然有效或必然不发生不良反应。

4.我理解化疗期间需遵医嘱定期复查血常规、肝肾功能等指标，并按要求返院接受下一周期治疗；若因个人原因延迟或中断治疗，可能导致疗