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医院患者陪护人员管理工作制度

总则与适用边界

陪护人员是住院患者照护体系的补充力量，其行为直接关联医疗安全、院感防控与就医秩序，绝非患者及家属的私人事务范畴。本制度适用于所有在我院本部、分院区、康复中心住院病区开展生活照护服务的人员，包括家属固定陪护、第三方机构派驻护工、患者自行聘请的居家陪护人员，不含来院短时间探视人员（探视管理参照《医院探视人员管理规程》执行）。制度执行严格遵循“非必要不陪护、确需陪护必固定、所有陪护必备案、违规行为必追责”的四必原则，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》《医疗机构患者安全目标（2022-2024年）》、WS/T313-2019《医务人员手卫生规范》制定，核心管控目标为：陪护关联院感暴发风险降低90%以上，陪护引发的治安、投诉事件年发生率控制在0.5起/百床以下，杜绝陪护越权操作导致的一级、二级医疗不良事件。所有在院开展服务的陪护人员、医院各管理部门、第三方陪护机构必须严格遵照执行，无例外、无特殊豁免通道。

管理架构与权责划分

陪护管理涉及护理、感控、安保、第三方机构、病区多主体，权责交叉是过去管理失控的核心原因，必须通过RACI矩阵明确每个环节的唯一责任人，避免人人有责变成人人无责。医院成立陪护管理专班，由分管护理、后勤工作的副院长任组长，护理部主任、感控科主任、安保科科长、第三方陪护