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后颈部蜂窝组织炎门诊病例范文

门诊病历

基本信息

姓名：李某某性别：男年龄：42岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：货运司机身份证号：1101011981XXXXXXX联系电话：138XXXXXXXX住址：北京市朝阳区XX街道XX小区12号楼3单元501室药物过敏史：否认青霉素、头孢类及其他药物过敏史既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随社会计划进行。就诊时间：2024年05月16日09:15就诊科室：普外科门诊接诊医师：王某某主治医师

主诉

后颈部红肿、疼痛7天，加重伴发热2天。

现病史

患者7天前因后颈部毛囊处反复摩擦（长期驾驶货车时座椅头枕与后颈持续接触）后出现局部小红硬结，约绿豆大小，伴轻微刺痛，无明显瘙痒、破溃，自行涂抹“红霉素软膏”每日2次，连续使用3天后症状无明显缓解，硬结范围逐渐扩大，疼痛程度加重，呈持续性胀痛，活动颈部时疼痛明显加剧，夜间睡眠时受压后疼痛可影响睡眠质量，未出现发热、头痛、恶心、呕吐等不适，未到医院就诊。

2天前患者自觉后颈部肿胀范围快速扩大，累及上背部约8cm×10cm区域，局部皮肤发红、皮温显著升高，疼痛加重为搏动性跳痛，同时出现畏寒、发热，自测体温最高达39.2℃，伴全身乏力、肌肉酸痛，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，自行口服“