引产手术知情同意书（产科）.docx

引产手术知情同意书（产科）

患者姓名：________性别：____年龄：____住院号：________床号：________

孕____产____末次月经：________预产期：________孕周：____门诊诊断：________

联系电话：________身份证号：________________________

家属/授权委托人姓名：________与患者关系：________联系电话：________________

一、引产手术指征

本次引产符合以下第____项医学指征：

1.胎儿因素：经产前超声、介入性产前诊断（羊水穿刺/脐血穿刺/绒毛活检）或无创D