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2026年护士长院感管理能力提升方案

一、背景与目标

（一）背景

国家卫健委2025年全国二级以上医疗机构院感质量监测数据显示，全年院感平均发生率为3.12%，其中76.4%的院感暴发事件与科室层面管理疏漏直接相关，护士长作为科室院感管理第一执行人，其能力不足是核心诱因：42.7%的护士长不能准确识别侵入性操作的3项以上高风险院感节点，38.2%的科室手卫生依从率低于60%，29.1%的护士长不会运用PDCA等工具开展院感质量持续改进。《医疗机构院感管理办法（2024修订版）》明确要求“护士长每年院感专项培训时长不低于40学时，考核通过率100%”，结合我院2025年院感质量督查结果，外科手术部位感染发生率较2024年上升0.4个千分点，ICU多重耐药菌检出率达11.2%，内科导管相关尿路感染发生率为2.1‰，上述问题均与护士长院感履职不到位直接相关。

（二）总体目标

到2026年末，实现全院护士长院感管理能力100%达标：核心知识考核合格率≥95%，手卫生依从率≥95%、正确率≥98%，无菌操作执行率100%，科室院感隐患整改完成率100%，全年无Ⅲ级及以上院感暴发事件，院感发生率较2025年下降≥10%，多重耐药菌医院感染发生率下降≥15%，三管（中心静脉导管、呼吸机、导尿管）相关感染发生率较国家基线低≥20%。

（三）分层分岗目标

1.临床科室护士长：熟练掌握本科室高风险操作