住院病人拒绝转院风险知情及责任承诺书模板.docxVIP

住院病人拒绝转院风险知情及责任承诺书模板

一、基本信息栏

项目

内容

患者姓名

_________________________

性别

□男□女

年龄

________岁

身份证号

_________________________

现住院号

_________________________

入院诊断

1._________________________

2._________________________

3._________________________

现住院科室

_________________________

目前床号

________号

入院时间

______年______月______日

建议转往机构

□上级三甲综合医院名称：_________________________

□专科医院名称：_________________________

□其他医疗机构名称：_________________________

转院建议提出时间

______年______月______日______时______分

近亲属/法定代理人信息

姓名：___________与患者关系：___________身份证号：_________________________联系电话：_________________________

授权委托人信息（若有）：姓名