植发知情同意书.docxVIP

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  • 2026-09-22 发布于四川
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植发知情同意书

患者姓名:__________性别:____年龄:____身份证号:________________________

联系电话:____________________现住址:____________________________________

手术日期:__________手术部位:□前额□头顶□颞部□瘢痕区□其他:________

预计移植毛囊单位数量:________FU供区来源:□后枕部□其他:________________

一、医疗行为告知

1.植发手术全称为毛发移植术,属于整形外科微创美容手术范畴,是将患者自身后枕部(或其他供区)的健康毛囊提取后,经过分离、培养,按照自然毛发生长方向种植到脱发区域的医疗操作。本机构及实施手术的医师均具备国家规定的相应执业资质,手术全程严格遵循无菌操作规范。

2.本手术仅能使用患者自身毛囊作为供体,禁止使用异体毛囊、人工合成毛囊等非自体材料,避免出现免疫排斥、感染等严重并发症。

3.术前医师已就患者的脱发类型(□雄激素性脱发□瘢痕性脱发□脂溢性脱发□其他:________)、脱发分级(汉密尔顿分级____级)、供区毛囊密度(____FU/平方厘米)、现有毛囊存量、脱发进展情况向患者进行充分说明,患者确认已明确自身脱发基础条件,不存在认知偏差。

二、术前准备及风险告知

(一)术前患者需

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