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植发知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____身份证号：________________________

联系电话：____________________现住址：____________________________________

手术日期：__________手术部位：□前额□头顶□颞部□瘢痕区□其他：________

预计移植毛囊单位数量：________FU供区来源：□后枕部□其他：________________

一、医疗行为告知

1.植发手术全称为毛发移植术，属于整形外科微创美容手术范畴，是将患者自身后枕部（或其他供区）的健康毛囊提取后，经过分离、培养，按照自然毛发生长方向种植到脱发区域的医疗操作。本机构及实施手术的医师均具备国家规定的相应执业资质，手术全程严格遵循无菌操作规范。

2.本手术仅能使用患者自身毛囊作为供体，禁止使用异体毛囊、人工合成毛囊等非自体材料，避免出现免疫排斥、感染等严重并发症。

3.术前医师已就患者的脱发类型（□雄激素性脱发□瘢痕性脱发□脂溢性脱发□其他：________）、脱发分级（汉密尔顿分级____级）、供区毛囊密度（____FU/平方厘米）、现有毛囊存量、脱发进展情况向患者进行充分说明，患者确认已明确自身脱发基础条件，不存在认知偏差。

二、术前准备及风险告知

（一）术前患者需