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自费耗材、自费项目知情告知书（医保监管刚需）

为保障参保人员合法权益，规范医疗机构收费及医保基金使用行为，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《医疗机构收费管理办法》及您参保地医保管理相关规定，现将您本次诊疗过程中涉及的自费耗材、自费项目相关情况，明确告知如下，请您认真阅读并确认：

一、知情告知的基本依据与适用范围

（一）法律政策依据

当前我国医保基金实行“基本医疗保障”定位，医保基金支付范围严格限定在《国家基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》《国家基本医疗保险诊疗项目目录》《国家基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》（以下简称“三个目录”）及各统筹地区补充规定范围内，超出范围的医用耗材、诊疗项目、服务项目均不属于医保基金支付范畴，应当由参保人员自行承担费用。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十五条规定，定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督；第三十一条规定，定点医药机构应当及时核对参保人员有效身份凭证，按照规定规范收费，如实出具费用单据和相关资料，不得将应当由医疗保障基金支付的费用转由个人支