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关节痛病历书写模板

基本信息栏

项目

内容

备注

姓名

必填

性别

□男□女□其他

必填

年龄

岁

必填，需精确到周岁，婴幼儿精确到月龄

民族

特殊民族需标注饮食、用药禁忌

婚姻状况

□未婚□已婚□离异□丧偶

育龄期女性需同步标注生育史

职业

需明确是否涉及重体力劳动、长期伏案、关节负重、高寒/高湿环境作业、职业性运动损伤风险

联系电话

至少留2个有效联系方式，包括紧急联系人

住址

精确到门牌号，便于随访

就诊时间

年月日时

精确到小时，急诊患者需标注到分钟

就诊科室

□骨科门诊□风湿免疫科门诊□急诊□疼痛科□全科□其他____

跨科就诊需标注首诊科室

病史陈述者

非患者本人陈述需标注与患者关系，及陈述可信度：□完全可靠□基本可靠□部分可靠□不可靠

过敏史

□无□有（药物：____；食物：____；其他：____；过敏反应：□皮疹□休克□哮喘□其他____）

需明确过敏发生时间、严重程度、处理方式

医保类型

□职工医保□居民医保□新农合□商业保险□自费□其他____

便于后续治疗方案选择参考

主诉

要求：20字以内，明确核心症状、部位、持续时间，伴随的严重影响功能的表现可简要标注。

示例：

右膝关节反复疼痛3个月，加重伴活动受限1周

全身多关节对称性肿痛半年，晨僵2小时/天

左踝关节外伤后疼痛、肿胀4小时，无法负重

现病史

1.起