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阴道前后壁修补术知情同意书

本人作为您的管床医师及手术主刀医师，已就您目前的病情、可供选择的诊疗方案、阴道前后壁修补术的预期获益、潜在风险及后续注意事项等全部医疗信息向您及直系家属进行了充分、通俗的讲解，您及家属享有充分知情权与自主决定权，可在全面了解所有信息后，自主选择是否接受本次手术，以下为全部告知内容，请您及家属仔细阅读，若有任何疑问可随时向医师提出，我们会逐一为您解答：

一、您目前的病情诊断与手术指征

根据您的病史、体格检查、盆腔器官POP-Q分度评估及辅助检查结果，目前明确诊断为：[临床填写具体诊断]，即阴道前壁脱垂×度、阴道后壁脱垂×度，合并/不合并子宫脱垂、压力性尿失禁、陈旧性会