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医疗纠纷预防协议

甲方（医疗机构）：____________________

统一社会信用代码：____________________

执业许可证编号：____________________

地址：____________________

联系人：____________________联系电话：____________________

乙方（患方）：____________________

性别：______年龄：______身份证号：____________________

住址：____________________

联系人：____________________联系电话：____________________

（若患者为未成年人、无民事行为能力或限制民事行为能力人，乙方需同时列明法定监护人信息：监护人姓名______，身份证号______，与患者关系______，联系电话______）

鉴于乙方因______（具体疾病名称/健康诉求）于______年______月______日至甲方处就诊，双方已建立合法医疗服务关系。为明确双方在诊疗过程中的权利义务，规范医疗行为，保障医疗安全，从源头防范医疗纠纷发生，根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》《病历书写基本规范》等法律法规规定，甲乙双方在平等、自愿、