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一、病历首页信息

项目

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病历编号

GDQ-202X-XXXX

就诊日期

202X年XX月XX日

患者姓名

XXX

性别

□男□女

年龄

XX岁

联系电话

XXXXXXXXXX

职业

□公务员/事业单位□企业职工□自由职业□学生□退休□其他

常住地址

XX市XX区XX街道XX小区XX栋XX单元

医保类型

□职工医保□居民医保□新农合□自费□其他商业保险

紧急联系人

XXX关系：XX联系电话：XXXXXXXXXX

初诊/复诊

□初诊□复诊（末次就诊日期：202X年XX月XX日）

主诉

左上后牙缺失3个月，要求固定修复恢复咀嚼功能，不接受活动义齿及种植修复

现病史

患者3个月前因左上后牙反复龋坏伴松动于外院拔除，拔除后缺牙区偶有轻微肿胀，1个月前完全愈合，日常进食左侧咀嚼效率下降，喜食硬物，无明显冷热刺激痛、自发痛及夜间痛史，近日自觉缺牙区邻牙轻度倾斜，遂来我院要求固定修复，否认近3个月有发热、咳嗽等全身不适症状

既往史

□系统病史：

□高血压：患病X年，规律服用XX药物，血压控制在120-135/75-85mmHg，近1个月血压波动10mmHg

□糖尿病：患病X年，规律服用XX药物/注射胰岛素，空腹血糖控制在5.8-6.8mmol/L，糖化血红蛋白6.2%

□心脏病：□冠心病□心律失常□其他，近半年无发作，日常活动