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《医疗机构病历管理规定(2013年版)

一、总则

为加强医疗机构病历全流程管理，保障医疗质量与医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《护士条例》等法律法规，制定本规定。

本规定所称病历，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历两类，病历完成归档程序后即形成病案。其中，门（急）诊病历涵盖患者在普通门诊、急诊、发热门诊、肠道门诊等各类门诊场景就诊期间产生的所有诊疗相关资料，具体包括病历首页（手册封面）、就诊记录、检验报告、影像报告、处方笺、治疗处置记录、知情同意书等；住院病历涵盖患者办理入院手续至出院（或死亡）期间产生的所有诊疗相关资料，包括入院记录、病程记录、医嘱单、体温单、手术相关记录、护理记录、辅助检查资料、知情同意书等。病理切片、石蜡块、医学影像胶片、心电图记录纸、胎心监护图纸等实体资料均属于病历范畴，需按照对应管理要求与病历档案建立唯一关联检索关系，确保可通过病历编号快速调取。

本规定适用于全国各级各类医疗机构的病历管理工作，包括综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院、妇幼保健院、疗养院、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室、诊所、门诊部、急救中心（站）、临床检验中心、病理诊断中心等所有持有合法《医疗机构执业许可