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探视事务授权委托书

委托人（被探视人近亲属/监护人）：

姓名：__________性别：__________民族：__________

出生日期：__________年__________月__________日

身份证号码：____________________________________

户籍住址：________________________________________

现居住地址：________________________________________

联系电话：________________________________________

与被探视人关系：□配偶□父母□子女□祖父母/外祖父母□孙子女/外孙子女□兄弟姐妹□法定监护人□其他近亲属（需说明关系：__________）

受托人（探视事务代理人）：

姓名：__________性别：__________民族：__________

出生日期：__________年__________月__________日

身份证号码：____________________________________

执业/职业证书编号：（如律师执业证号、社会工作者登记号等，非专业人员可不填）____________________________________

工作单位：_____________