2026年慢病患者月度上门随访护理行动计划.docx

2026年慢病患者月度上门随访护理行动计划

一、计划基础信息

1.计划执行周期：2026年1月1日-2026年12月31日，每月1日-28日完成当月所有约定随访对象上门服务，预留2天完成数据归档与问题复盘。

2.服务覆盖范围：XX市XX区12个街道共42个社区，纳入管理的慢病患者共12689人，其中高血压患者7214人、2型糖尿病患者3892人，高血压合并糖尿病患者1127人，冠心病稳定期患者421人，脑卒中后遗症期患者355人，慢性阻塞性肺疾病稳定期患者226人，其他慢病（慢性肾功能不全代偿期、类风湿性关节炎稳定期）占比3.5%共454人。

3.服务团队配置：共划分18个上门随访小组，每组配