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医疗机构病历书写基本规范

一、总则

病历是医疗行为的法定记录，既是诊疗质量的直接载体，也是医疗纠纷中举证责任的核心证据——本规范的每一条要求，最终都服务于「记录真实、书写及时、修改留痕、责任到人」四个目标。

1.1制定依据

本规范依据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国医疗纠纷预防和处理条例》《医疗病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号，原国家卫生部发布）及《医疗机构病历管理规定（2013年版）》制定。各科室执行时，若上级标准与本规范不一致，以上位法规和上级标准为准。

1.2适用范围

?适用于本院门（急）诊、住院、留观、互联网诊疗全部诊疗活动中的病历书写；

?适用对象为所有取得执业资格的医师、护士、技师及参与病历书写的实习人员（实习人员书写的内容必须经带教老师审核签名）；

?电子病历系统内的书写、修改、打印、归档均纳入本规范管理。

1.3病历书写基本原则

原则

具体要求

验收标准

客观真实

记录实际发生的诊疗行为与患者陈述

主观推断不得写入诊断记录，如「考虑」须写明依据

及时准确

按各类病历法定时限完成书写

时限要求见3.2节对照表

完整规范

项目齐全，条目不缺漏

归档前由病案室逐项核对《归档病历完整性检查表》

留痕可溯

修改处保留原记录并签名注明时间

电子病历系统开启全部修改日志，禁止绕过系统修改

二、病历书写人员职责

病历质量责任链条为「书写人—