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引产知情同意书模板

【基本信息栏】

患者姓名：___________性别：□女年龄：___________身份证号：___________________________

孕周：_____周_____天（核对依据：□末次月经日期___________；□早期超声检查日期___________超声提示孕周_____周_____天）

婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶生育史：G_____P_____（G指妊娠次数，P指分娩次数）

既往病史：□无□有（请注明：_________________________________）

手术史：□无□有（请注明：_________________________________）

过敏史：□无□有（请注明：_________________________________）

本次妊娠相关情况：□合并内科疾病（_________________________________）□合并外科疾病（_________________________________）□胎儿异常（_________________________________）□其他（_________________________________）

引产指征：□医学指征具体说明：_________________________________□