电子胃镜知情同意书.docx

电子胃镜知情同意书

姓名：__________性别：____年龄：____门诊/住院号：__________科室：__________床号：____

联系电话：__________住址：________________________________________

临床诊断：________________________过敏史：□无□有：________________________

基础疾病史：□高血压□心脏病□糖尿病□呼吸系统疾病□凝血功能异常□肝功能异常□肾功能异常□其他：________________________

目前服用抗凝/抗血小板药物史：