外科营养造瘘手术知情同意书.docxVIP

外科营养造瘘手术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________科室：__________病案号：__________

临床诊断：________________________________________________________________________________

拟实施手术名称：□经皮内镜下胃造瘘术（PEG）□经皮内镜下胃空肠造瘘术（PEJ）□外科手术切开胃造瘘术□外科手术切开空肠造瘘术□其他：__________

二、疾病介绍与治疗方案说明

1.当前病情评估

您目前存在以下营养摄入障碍相关病情，经主管医师团队评估，经口进食/鼻胃管/鼻空肠管喂养方式无法满足您的营养需求：□吞咽功能障碍（脑血管意外/神经系统退行性疾病/头颈部肿瘤压迫等原因导致，吞咽障碍患者误吸发生率可达40%-70%，反复误吸可导致吸入性肺炎发生率升高3-5倍）□消化道梗阻（□食管/□贲门/□胃/□十二指肠部位良性狭窄或恶性肿瘤梗阻，其中恶性梗阻患者经口进食不足发生率超过85%，3个月内营养不良发生率可达90%以上）□高代谢消耗状态（□严重烧伤/□重症感染/□多发创伤/□大手术后恢复期，机体能量消耗较正常水平升高20%-50%，常规经口摄入无法满足需求）□长期意识障碍（□植物状态/□重度认知功能障碍，患者无法自主进食，鼻