2026版新生儿病历书写质控规范.docx

2026版新生儿病历书写质控规范

一、质控总则

（一）适用范围

本规范适用于各级各类医疗机构内设置的新生儿科（含新生儿重症监护室NICU、普通新生儿病房、母婴同室新生儿诊疗组）书写的新生儿（出生后28天内的婴儿，含住院期间超过28天但仍在新生儿科接受救治的早产儿、危重新生儿）病历，参与病历书写的医师、护士、医技人员及各级质控人员均需严格遵守。

（二）质控基本原则

坚持真实性、及时性、完整性、规范性、同质化五大核心原则：真实性要求所有记录与实际诊疗行为完全一致，严禁伪造、篡改、隐匿病历内容；及时性要求严格按规定时限完成书写，严禁提前预写或事后拖延补记；完整性要求所有诊疗活动、筛查项目、知情告知、