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2026年护理严重不良事件根因分析行动计划

一、2025年护理严重不良事件基线数据复盘

2025年全国二级及以上医疗机构共上报护理严重不良事件12479例，较2024年同比下降4.2%，但不良事件发生率仍处于0.18‰的高位区间，未达到国家医疗质量安全改进目标中“护理严重不良事件发生率≤0.12‰”的要求。按事件类型划分：给药错误占比31.2%（3894例，其中静脉给药错误占给药错误总量的72.3%，致死性给药错误共27例，均为高警示药品给药剂量/途径错误），压力性损伤占比19.7%（2458例，其中Ⅲ期及以上压力性损伤占比42.1%，87.2%发生于ICU、老年科、肿瘤科长期卧床患者），跌倒