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2025年医保自查自纠报告及整改措施

根据国家医保局2025年度医保基金监管专项整治工作部署及属地医保经办机构定点医药机构自查自纠工作要求，本院严格对照《医疗保障基金使用监督管理条例》《定点医疗机构医疗保障服务协议》及DRG付费、门诊共济保障机制、药品耗材集中带量采购等相关政策规定，于2025年7月1日至7月31日对2024年1月1日至2025年6月30日期间的医保基金使用情况开展全量自查自纠，现将自查情况、问题成因及整改措施报告如下：

一、自查工作总体开展情况

（一）自查组织架构

本院成立由主要负责人任组长，分管医保、医疗、财务、信息的副院长任副组长，医保科、医务科、护理部、病案室、药剂科、耗材科、财务科、信息科、纪检监察室负责人为成员的自查自纠工作专班，明确医保科为牵头部门，负责自查工作的统筹协调、进度跟踪、结果汇总；各业务科室按职责分工负责对应领域的自查核实工作。专班下设4个专项工作组：DRG付费检查组、门诊医保检查组、药品耗材检查组、综合管理检查组，每组配备3-5名专业人员，实行组长负责制，确保自查工作责任到人、落实到位。

（二）自查覆盖范围

本次自查覆盖全口径医保业务、全服务场景、全结算周期：一是险种覆盖职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、门诊慢特病、门诊统筹、谈判药品“双通道”结算等所有医保支付类别；二是场景覆盖普通门诊、门诊慢特病、住院、日间手