一例压力性损伤的不良事件根因分析——压疮PPT课件.pptxVIP

护理不良事件根因分析系列课件一例压力性损伤的不良事件根因分析——压疮案例复盘与系统改进护理部·质量改进小组

CONTENTS目录01不良事件概述与RCA方法02病例资料与入院评估03事件经过还原04根因分析工具与方法05根本原因识别06整改措施与对策07效果评价与追踪08经验教训与临床启示09小结

PART01为什么压疮明明可防，却还是在我们眼皮底下发生了？这个问题我们科室每个人都问过自己。评估做了、翻身表填了、气垫床也铺了——那骶尾部那块II期压疮，到底是怎么长出来的？

01·不良事件概述护理不良事件：定义、分级与我们面对的现实一、什么是护理不良事件指在护理工作中，任何可能影响患者诊疗结果、增加患者痛苦和负担、并可能引发护理纠纷或事故的事件。它不是某个人不小心的问题——绝大多数不良事件背后都藏着系统的漏洞。二、事件分级（按伤害程度）1.Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡或非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。2.Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成患者机体与功能损害。3.Ⅲ级事件（未后果事件）：虽然发生了错误事实，但未造成机体与功能损害，或未造成任何后果。三、压疮事件的定级判断院内新发Ⅱ期及以上压力性损伤，通常定级为Ⅱ级不良后果事件。为啥这么定？因为它不是没出事，而是真真切切给患者多添了一道伤口、