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绝经后女性宫腔镜手术风险同意书

本人____（患者姓名），性别女，年龄____岁，身份证号________________，住址________________，联系电话________________，因“________________________________”就诊于____医院____科室，经完善血常规、凝血功能、传染病筛查、心电图、胸片、妇科超声、宫颈筛查等相关检查，初步诊断为：1.____；2.____（如：子宫内膜增厚、绝经后子宫、宫内节育器嵌顿、宫腔占位、绝经后阴道出血、高血压病2级、2型糖尿病等）。经医师充分告知我的病情、可选择的治疗方案（包括药物保守治疗、开腹手术、腹腔镜手术、宫腔镜手术等）及各方案的利弊后，我自愿选择接受宫腔镜检查/宫腔镜手术治疗（手术具体名称：________________，如：宫腔镜下子宫内膜活检术、宫腔镜下宫腔占位切除术、宫腔镜下子宫内膜切除术、宫腔镜下宫腔粘连分离术、宫腔镜下宫内节育器取出术、宫腔镜下残留妊娠物清除术等）。现医师已就本次手术针对绝经后女性的特殊风险及所有可能发生的并发症，向我及家属进行了充分详细的告知，我及家属已经充分理解所有内容，具体知情告知内容如下：

一、绝经后女性行宫腔镜手术的基础风险特点

绝经后女性由于卵巢功能衰退，雌激素水平持续低落，生殖器官呈进行性萎缩，且多合并中老年常见内科基础疾病，整体手术风险显著