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胶原蛋白填充注射知情同意书

本人_________________（身份证号：_________________________），联系电话：_________________________，住址：_________________________，经医生充分告知，自愿在_______医疗机构（医疗机构执业许可证号：_________________________）接受胶原蛋白填充注射治疗，现就相关事项知情并同意如下：

一、治疗项目基本信息

胶原蛋白填充注射是通过微针注射方式，将医用胶原蛋白填充材料注入皮肤真皮层或皮下组织，达到补充软组织容量、改善轮廓形态、抚平皱纹褶皱、改善皮肤质地的侵入性医疗美容操作，本操作属于有创医疗行为，并非一次即可永久维持效果的无创美容项目。

本次拟注射部位：□额部□眉间纹□颞部（太阳穴）□鱼尾纹□上睑凹陷□下睑袋沟□鼻根□鼻梁□鼻尖□鼻基底□法令纹（鼻唇沟）□苹果肌□脸颊凹陷□口角纹（木偶纹）□口周皱纹□唇□下巴□下颌缘□颈纹□其他_________；

本次拟使用产品信息：产品名称_________________________，注册证号_________________________，生产批号_________________________，有效期至_________________________，生产