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手术病历书写规范要求

所有手术病历记录的书写人必须为经医疗机构注册、具备相应手术级别参与资质的卫生专业技术人员，未取得执业医师资格的规培医师、进修医师书写的手术相关记录，必须经本院具备执业资质的上级医师审核、亲笔签名后方可生效，带教医师审核需在记录完成后24小时内完成，严禁代签、漏签、冒签。所有记录需严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则，采用法定计量单位，时间记录统一使用24小时制并精确到分钟，文字表述通顺、严谨，无歧义，杜绝模糊性、诱导性表述，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历内容，若出现书写错误，需用双线平行划在错误内容上，保证原记录清晰可辨，在错处旁注明修改时间、修改人亲笔签