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术前知情同意书

一、患者基本信息

姓名：______________性别：□男□女年龄：______岁科室：______________

病案号：______________床号：______诊断：________________________

拟实施手术/操作名称：________________________________________

拟实施手术日期：______年______月______日手术医师：______________麻醉方式：______________

二、知情告知声明

1.我机构已严格按照《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规要求，就本次手术相关信息向患者/授权委托人进行全面、如实告知，无隐瞒、夸大或误导性表述。

2.患方确认已年满18周岁（未满18周岁者已由法定监护人到场陪同），不存在智力障碍、精神疾病、意识障碍等影响认知和决策能力的情形，有权自主签署本同意书；若患者无法自主行使决策权，签署人确认已获得患者本人的书面授权，或属于法定监护人/近亲属，具备合法代理资格，签署行为的法律后果由患方自行承担。

3.本同意书所有告知内容均为医学专业范畴内的客观说明，不构成医疗机构及医务人员对手术效果的任何承诺，手术最终效果及风险由患者自身病情、个体差异、医疗技术局限性等多重因素共同决定。

三、手术