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术中快速冰冻病理知情同意书

患者姓名：______性别：____年龄：____住院号：____床位号：____

临床诊断：________________________拟行手术名称：________________________

病变部位：________________________送检科室：______手术医师：____________

授权委托人姓名：______与患者关系：______身份证号：________________联系电话：________________

一、病情及术中快速冰冻病理检查的必要性

根据您目前的临床表现、影像学检查、术前相关辅助检查结果，对于本次手术切除的病变，术前通过穿刺活检、影像学等手段仍无法100%明确病变的良恶性、组织学类型、扩散范围或切缘状态，为了指导手术中即时确定手术方案，避免二次手术，临床需要在术中进行快速冰冻病理检查，这是目前临床上术中明确病变性质、指导手术方案选择的最常用也是最成熟的技术手段。具体到您的情况，需要进行术中冰冻病理检查的指征为：

□术前穿刺/活检未获得明确病理诊断，需术中明确病变良恶性

□已明确恶性肿瘤，需明确肿瘤切除边缘是否残留肿瘤组织、确定手术切缘是否足够

□已明确恶性肿瘤，需明确区域淋巴结是否存在肿瘤转移，指导淋巴结清扫范围

□术中发现术前未评估到的新发/意外病变，需明确病变性