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术中输血知情同意书

一、患者病情与术中输血必要性告知

患者姓名：______，性别：______，年龄：______岁，住院号：______，科别：______，床号：______，术前诊断：____________________，拟施行手术名称：____________________。患者目前因上述病情需实施择期/急诊手术，根据2022年中华医学会麻醉学分会发布的《中国围术期输血指南》，结合患者术前血常规、凝血功能检查结果：血红蛋白______g/L，红细胞压积______%，血小板计数______×10^9/L，凝血酶原时间______s，国际标准化比值（INR）______，活化部分凝血活酶时间______s，纤维蛋白原______g/L，结合拟施手术分型、手术范围，预估术中出血量约______ml，复杂侵袭性手术、严重创伤手术预估出血量可达到全身血容量的20%以上（成人血容量按每公斤体重70~80ml计算，60kg成人血容量约为4200~4800ml，20%约为840~960ml）。当急性失血量超过循环血量20%，或术前合并贫血、凝血功能障碍、冠心病等基础疾病，即使失血量未达到20%，也可能出现组织器官氧供不足、凝血功能异常，无法维持正常生命体征，无法保证手术安全进行，因此需要备血，必要时术中输注血液成分，不同血液成分的临床输注指征明确如下：

1.红细胞输注指征：当患者