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树脂修复知情同意书

医院/门诊名称：________________________

科室：牙体牙髓科/口腔科

患者姓名：___________性别：____年龄：____病案号：___________

联系电话：________________________通讯地址：________________________

牙位：□11□12□13□14□15□16□17□18

□21□22□23□24□25□26□27□28

□31□32□33□34□35□36□37□38

□41□42□43□44□45□46□47□48

诊断：□浅龋□中龋□深龋□楔状缺损□牙釉质发育不全□牙外伤冠折（未露髓）□牙体形态异常□牙间隙关闭□前牙美容性修复□继发龋□旧充填体更换□其他：___________

医师已向我告知我的牙体病情、拟行修复方案、替代方案、治疗风险及术后注意事项，我已充分理解以下所有内容，自愿选择复合树脂修复治疗，同意承担相关风险。

一、治疗背景与方案说明

1.1复合树脂修复的适用范围

复合树脂是目前牙体缺损修复的常用材料，其核心成分为有机树脂基质、无机填料（二氧化硅、玻璃陶瓷等，含量通常在60%-85%不等