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水光针注射治疗知情同意书

本人____________（患者姓名），性别：______，年龄：______岁，身份证号：________________________，联系电话：________________________，联系地址：________________________，于______年______月______日在________________________医疗机构（以下简称“机构”）接受水光针注射治疗，经机构医师充分告知，本人已全面了解本次治疗的全部相关信息，自愿签署本知情同意书，具体知情内容如下：

一、治疗基本信息确认

1.治疗目的与方案：本人因存在[□皮肤干燥缺水□细纹干纹□肤色暗沉发黄□毛孔粗大□肤色不均□其他皮肤问题：________]，经医师评估，确定本次水光针注射治疗方案为：

注射层次：真皮层（深度范围：[□0.5-1.0mm□1.0-1.5mm□1.5-2.0mm□根据部位调整：________]）；

注射范围：[□全面部□额部□颞部□眼周□面颊□鼻周□口周□颈部□其他部位：________]；

注射总剂量：________ml；

核心产品信息：产品名称________________________，规格________________________，批准文号_______________________