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术前自体储血知情同意书

一、自体储血基本信息

1.患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________岁

病案号：__________科室：__________床号：__________

联系电话：__________紧急联系人：__________与患者关系：__________紧急联系人电话：__________

过敏史：□无□有：____________________________________

既往病史：□无□有：高血压/糖尿病/冠心病/脑血管病/血液系统疾病/其他：____________________

手术名称：____________________预计手术日期：__________年______月______日预计术中失血量：______~______ml

2.自体储血方案

经管床医师、麻醉医师、输血科医师联合评估，患者符合术前自体储血适应证，本次拟实施的自体储血方案为：

□单次储血：拟于______年______月______日采集自体全血______ml，或采集自体红细胞悬液______U（1U红细胞悬液约折合200ml全血制备量）

□分次储血：共采集______次，首次采集时间______年______月______日，每次间隔≥3天，末次采集时间不晚于术前72小时，每次采集全血______