术中自体血回输麻醉知情同意书.docxVIP

术中自体血回输麻醉知情同意书

姓名：_____________性别：□男□女年龄：____岁科室：___________床号：_______

住院号/病案号：________________身份证号：_________________________________

联系电话：______________________紧急联系人：___________联系电话：_____________

术前诊断：____________________________________________________________________

拟实施手术名称：______________________________________________________________

麻醉方式：□全身麻醉□椎管内麻醉□神经阻滞麻醉□复合麻醉□其他：_________

拟输注自体血来源：□术中回收式自体血□术前预存式自体血□急性等容/高容血液稀释自体血

预计自体血回输量：_________ml

一、麻醉及术中自体血回输的必要性说明

您所患疾病需接受手术治疗，手术操作过程中存在明确的出血风险：根据《临床输血学》统计数据，骨科关节置换术、脊柱侧弯矫形术、心脏外科手术、大血管手术、肝脏外科手术、产科大出血急诊手术等术式的术中出血量＞400ml的概率为65%-92%，出血量