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顺产助产知情同意书

产妇姓名：___________年龄：___________民族：___________病案号：___________床号：___________

孕周：___________孕次：___________产次：___________末次月经：___________预产期：___________

既往病史：□无□高血压□糖尿病□心脏病□甲状腺疾病□手术史□过敏史□其他___________

妊娠合并症/并发症：□无□妊娠期高血压□妊娠期糖尿病□羊水过多□羊水过少□胎儿生长受限□胎膜早破□其他___________

产科评估情况：胎儿预估体重___________g（误差范围±10%-15%），胎位：□头位□臀位□横位□其他，骨盆外测量：髂棘间径___________cm，髂嵴间径___________cm，骶耻外径___________cm，坐骨结节间径___________cm，骨盆内评估：□无明显头盆不称□可疑头盆不称□头盆不称，胎心监护情况：□反应型□无反应型□可疑型，目前分娩方式评估：□符合阴道试产指征□相对头盆不称可尝试阴道试产□存在剖宫产指征，建议剖宫产

我方（接诊的产科医师、助产士团队）已就您当前的妊娠状态、阴道试产（顺产）的相关操作、获益、潜在风险、替代医疗方案等内容向您及您的授权委托人