体检报告领取委托书.docxVIP

体检报告领取委托书

委托人（体检人）姓名：___________性别：□男□女民族：___________

身份证号码：_________________________________联系电话：_________________________

体检机构登记号/体检编号：_____________________体检日期：______年______月______日

居住地址：______________________________________________________________________

受托人姓名：___________性别：□男□女民族：___________与委托人关系：___________

身份证号码：_________________________________联系电话：_________________________

工作单位（如有）：___________________________居住地址：_________________________

一、委托事项说明

委托人因下述第______项原因，无法亲自前往___________________________（体检机构全称，以下简称“体检机构”）领取本人本次体检的全部报告资料，特委托受托人作为合法代理人，全权代表委托人办理本次体检报告的领取、核对、签收等全