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体检档案调取委托书

委托人（体检者本人/法定监护人/合法继承人）：

姓名：__________性别：__________出生日期：__________年__________月__________日

居民身份证号码：________________________________________

联系电话：__________________电子邮箱：__________________

户籍地址：________________________________________________________________

现居住地址：________________________________________________________________

与体检档案所属人的关系：□本人□法定监护人（需附监护关系证明）□合法继承人（需附继承关系证明）□其他近亲属（需附亲属关系证明）

受托人：

姓名：__________性别：__________出生日期：__________年__________月__________日

居民身份证号码：________________________________________

联系电话：__________________电子邮箱：__________________

工作单位：________________