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2025年医疗卫生病案室病案员病历书写规范手册

一、病历书写通用基础规范

（一）适用范围

本规范适用于各级各类医疗机构门（急）诊、住院、急诊留观、日间手术等所有医疗场景的病历书写与病案质控工作，病案室所有病案员需严格依据本规范开展病历质量核查、编码、归档等全流程工作。

（二）书写主体资质要求

1.病历书写人员必须为依法注册的执业医师、执业助理医师、注册护士、药学技术人员及其他经卫生健康行政部门核准的卫生技术人员。执业助理医师书写的病历文书必须经本机构注册执业医师审阅并签署审核意见后方可生效；实习、进修及试用期医务人员书写的病历，必须经本机构带教的执业医师/注册护士审阅、修改并签名确认。

2.电子病历签名必须采用符合《中华人民共和国电子签名法》规定的可靠电子签名，签名人身份需经第三方权威机构认证，签名时间戳误差不得超过10秒，禁止使用院内自行生成的无认证电子签名，禁止任何形式的代签、冒签。

（三）书写时限要求

1.门（急）诊病历：首诊病历需在就诊结束后即时完成，最长不得超过就诊结束后30分钟；复诊病历需在就诊结束后即时完成；急诊留观记录需每8小时记录1次，病情变化随时记录。

2.住院病历：首次病程记录需在患者入院后8小时内完成；入院记录需在入院后24小时内完成；上级医师首次查房记录（主治医师及以上）需在入院后48小时内完成；日常病程记录按病情分级：病危患者每日至少记录2次，病