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体外循环记录单(A4)

住院号：__________病案号：__________手术间编号：__________床位号：__________

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________岁（月龄/日龄，婴幼儿填写）民族：__________

实际体重：__________kg标准体重：__________kg干体重：__________kg（心衰、水肿患者填写）

身高：__________cm体表面积（BSA）：__________m2（按Mosteller公式计算：BSA=√(身高cm×体重kg/3600)，精确到0.01）

血型：ABO__________RhD：□阳性□阴性不规则抗体筛查：□阴性□阳性（抗体类型：__________）

过敏史：□无□有（过敏原：__________反应类型：__________）

术前诊断：________________________________________________________________________

拟行手术名称：____________________________________________________________________

手术医师：__________麻醉医师：__________体外循环主灌注医