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2026年医保拒付护理原因整改方案

为切实降低医保拒付中护理类项目的拒付占比，规范护理服务医保计费行为，强化医保基金使用合规性，结合我院2024-2025年医保拒付数据及护理管理实际，制定本2026年度护理原因医保拒付整改方案如下：

一、整改基础与现状

我院为三级甲等综合医院，开放床位1800张，2024年全年医保结算出院患者12.68万人次，医保基金总拒付金额1286.72万元，其中护理类项目拒付192.35万元，占总拒付金额的14.95%，位列所有拒付类型的第三位，仅次于药品耗材违规和诊疗项目违规。对护理类拒付按核心原因拆解分类：一是计费规则不规范，涉及金额110.02万元，占护理总拒付的57.2%，主要问题包括重复计费（如同时收取重症监护费与一级护理费占此类问题的41%）、超时限计费（如出院当日计费、患者外出请假期间收取特级护理费占36%）、错串项目计费（将低价格护理项目串为高价格项目占23%）；二是护理记录与计费信息不匹配，涉及金额47.70万元，占护理总拒付的24.8%，主要问题包括护理等级评估记录缺失、专项护理核心操作信息未记录、护理等级与病情不符、记录时间与计费时间不一致；三是护理操作资质不符合医保要求，涉及金额16.54万元，占护理总拒付的8.6%，主要问题为专科护理项目由未取得对应资质护士操作违规计费、规培见习护士独立操作计费；四是不合理/过度护理计费，涉及金额1