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2026年医保拒付问题整改行事历

一、总体目标

以《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》为核心依据，聚焦2025年医保拒付核心问题（全年拒付金额1.28亿元，其中不合理诊疗占比42%、串换项目占比28%、虚假费用占比15%、编码不规范占比10%、其他原因占比5%），通过全流程闭环整改，实现2026年全市定点医疗机构医保拒付金额同比下降60%以上，拒付问题复发率低于8%，医保基金使用合规率提升至98%以上，构建事前预警、事中管控、事后追溯的全链条拒付风险防控体系。

二、阶段工作安排

第一阶段：问题排查与方案制定阶段（2026年1月1日-1月31日）

1.2026年1月1日-1月10日：拒付数据回溯梳理

责任主体：市医保中心基金监管科、稽核科，各区县医保经办机构

工作内容：

1.提取2025年全市1278家定点医疗机构拒付明细数据，按“机构类型（三级/二级/基层/民营）、拒付原因、科室分布、费用类别（住院/门诊慢特病/普通门诊/日间手术）”四个维度建立分级台账，明确2025年拒付金额Top20医疗机构、Top10拒付高发科室（骨科、心内科、神经内科、康复科、肿瘤科、普外科、内分泌科、眼科、老年医学科、体检中心）、Top15高频拒付项目（高值耗材串换、过度检查、分解住院、虚记护理费用、超适应症用药、诊断与费用不符、重复收费、挂床住院、伪造医疗文书、医保编码错